im. Mikołaja Kopernika w Bytomiu
SZKOŁA PODSTAWOWA NR 4
Nasza szkoła
Rodzice
Uczniowie
Integracja
Kółka szkolne i różności
Sygnalista
Kronika
Oświadczenie o wycofaniu zgody na przetwarzanie wizerunku
Wycofuję zgodę na przetwarzanie wizerunku mojego syna / mojej córki *
…………………………………………………………………… (imię i nazwisko, klasa) przez
Administratora Danych Osobowych Szkoły Podstawowej Nr 4 im. Mikołaja Kopernika z siedzibą
w Bytomiu, ul. Bolesława Chrobrego 9.
*- niepotrzebne skreślić
……………………………………………………
Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie